English translation is not ready yet — showing the Russian original below.
[] [Психосоматика без эзотерики] 1 Почему психосоматику так трудно понять Представьте себе человека. Назовём его Михаил. Ему сорок два года, он работает руководителем среднего звена в крупной компании. Последние два года он плохо спит — засыпает с трудом, просыпается в четыре утра и больше не может закрыть глаза. Он устаёт уже к обеду. У него регулярно болит голова — тупая, давящая, как обруч. Периодически — заложенность в ухе, лёгкое головокружение, как будто земля чуть уходит из-под ног. Желудок реагирует на стресс жёстко: то понос, то запор, то просто тянущая боль, от которой нет спасения. Давление то поднимается до 150 на 95, то падает до 100 на 65. Врачи проверили его вдоль и поперёк: кардиолог, невролог, гастроэнтеролог, отоларинголог. Все анализы — в пределах нормы. УЗИ — без патологий. ЭКГ — хорошая. МРТ — чисто. И вот тут начинается самое странное. Один из врачей осторожно произносит: «Вероятно, это психосоматика». Михаил слышит это — и внутри у него что-то сжимается. Он чувствует обиду, растерянность, а иногда — настоящий гнев. «Это всё в вашей голове» — именно так, по его ощущению, звучат эти слова. Как будто ему говорят: «Вы придумываете. Вы симулируете. Вы слабак, который не может справиться с жизнью». Но Михаил не симулирует. Боль настоящая. Усталость настоящая. Бессонница настоящая. Он реально страдает. И именно здесь, в этом разрыве между реальным страданием и отсутствием «видимой» причины, и лежит главная проблема психосоматики — не медицинская, а коммуникационная. Я, Андрис Саулитис, психиатр с более чем сорокалетним опытом работы, написал эту книгу именно для того, чтобы объяснить: психосоматика — это не выдумка, не слабость и не «голова». Это реальный, научно описанный механизм, при котором нарушения в психической и нервной регуляции вызывают самые настоящие физические симптомы. Тело болеет по-настоящему. Просто причина этой болезни — не в том органе, где болит. Почему само слово «психосоматика» вызывает такое отторжение? Потому что в массовом сознании оно переводится как «это у вас в голове». А «в голове» — значит, придумано, ненастоящее, симуляция. Это катастрофически неправильная интерпретация. Психосоматика — это не симуляция и не фантазия. Это физиологический процесс, в котором нервная система, работая неправильно, вызывает вполне реальные, вполне измеримые изменения в работе внутренних органов. Желудок действительно выделяет больше кислоты. Сосуды действительно спазмированы. Иммунитет действительно снижен. Просто первопричина — не в желудке и не в сосудах, а в нарушенной регуляции. Позвольте рассказать вам кое-что личное. Много лет назад я работал в психиатрическом стационаре. Это была живая, острая работа — именно та, ради которой я шёл в медицину. Я любил своих пациентов. Я любил эту работу. Мне нравились острые состояния, нравилась скорость принятия решений, нравилось видеть, как человеку становится лучше. Но условия работы постепенно разрушали меня изнутри. Дежурства по двадцать четыре часа. Отделение без нормальной вентиляции — представьте себе: пациенты дышат, выдыхают, и весь этот воздух, все эти выдыхаемые вещества никуда не уходят, как выхлоп в замкнутом пространстве. Токсическая нагрузка, хронически нарушенный режим сна, постоянное переутомление. И вот в какой-то момент у меня начало появляться нечто необычное: звон в ушах. Сначала едва заметный — ночью, в тишине. Потом всё громче. Потом — ощущение заложенности, как будто уши закладывает при взлёте самолёта. И лёгкое головокружение — ощущение, что пол чуть покачивается. Это был синдром Меньера — классическая, чистейшая психосоматика. Евстахиева труба — это канал шириной всего один миллиметр, соединяющий среднее ухо с носоглоткой и регулирующий давление. Один миллиметр! При стрессе слизистая оболочка этой трубы набухает — буквально от нервного напряжения, от нейрогенного отёка. Плюс жидкости в организме чуть больше при стрессе — и этот миллиметровый просвет просто закрывается. Давление в среднем ухе нарушается. Начинается звон, заложенность, головокружение. Органического повреждения нет — есть нарушенная нервная регуляция тончайших структур. Именно это понимание заставило меня уйти из стационара. Когда я понял, что место, которое я люблю, разрушает моё здоровье — я принял решение уйти. Это был правильный выбор, хотя и нелёгкий. И именно этот личный опыт — собственное прохождение через психосоматическое расстройство — сделал меня тем врачом, которым я являюсь сегодня. Теперь о самом слове «психосоматика». Термин происходит от двух греческих слов: psyche — душа, и soma — тело. Это взаимосвязь психических процессов и физического состояния организма. Медицина знает об этой взаимосвязи уже очень давно. Но только в двадцатом-двадцать первом веке, с развитием нейронауки, иммунологии и эндокринологии, мы начали понимать конкретные молекулярные механизмы этой взаимосвязи. Сегодня в мировой медицине принят так называемый тройной биопсихосоциальный подход. Биологические факторы — ваши гены, ваша биохимия, ваши физические болезни. Психические факторы — ваши мысли, эмоции, стресс, тревога. Социальные и средовые факторы — ваше окружение, ваши отношения, ваша работа, ваша социальная роль. Эти три группы факторов всегда взаимодействуют. Никогда — в изоляции. Спорить о том, что первично — гены или среда, природа или воспитание — это бессмысленно. Это как спорить, какая нога важнее при ходьбе. В каждый конкретный момент жизни один из факторов выходит на первый план. И именно этот фактор определяет клиническую картину, прогноз и оптимальный метод лечения. Я приведу ещё один пример
принят так называемый тройной биопсихосоциальный подход. Биологические факторы — ваши гены, ваша биохимия, ваши физические болезни. Психические факторы — ваши мысли, эмоции, стресс, тревога. Социальные и средовые факторы — ваше окружение, ваши отношения, ваша работа, ваша социальная роль. Эти три группы факторов всегда взаимодействуют. Никогда — в изоляции. Спорить о том, что первично — гены или среда, природа или воспитание — это бессмысленно. Это как спорить, какая нога важнее при ходьбе. В каждый конкретный момент жизни один из факторов выходит на первый план. И именно этот фактор определяет клиническую картину, прогноз и оптимальный метод лечения. Я приведу ещё один пример из своей практики. Была у меня молодая студентка — умная, внимательная девушка. Во время учёбы в университете у неё появились выраженные аллергические реакции: кожные высыпания, насморк, слезотечение. Врачи проводили кожные пробы, искали аллерген, назначали антигистаминные препараты — она выполняла все предписания. Но как только начинались экзамены — симптомы усиливались. Как только она уезжала на каникулы, в спокойную обстановку — всё проходило, иногда буквально за несколько дней. Возвращалась к учёбе — возвращалась аллергия. Она сама мне сказала: «Это от стресса, от университета, от всего». И она была абсолютно права. Это не метафора. Это нейроиммунология — наука о взаимодействии нервной и иммунной систем. Хронический стресс нарушает нормальную иммунную регуляцию настолько, что иммунная система начинает реагировать на обычные вещества как на опасность. Как только стресс уходил — аллергия уходила вместе с ним. Как старый знакомый — непрошеный, но предсказуемый гость. Восемьдесят-девяносто процентов всей психосоматики — это перегруз, износ организма. Не острая одномоментная травма. А хроническое накопление. Капля долбит камень — не силой, а частотой и длительностью. Цепь рвётся в самом тонком месте — это закон природы, а не ваша личная слабость. У одного человека тонкое место — желудок. У другого — сердечно-сосудистая система. У третьего — иммунитет. У четвёртого — нервная система с паническими атаками. Это не случайно и не ваша вина. Это ваша конституция, ваша история болезней, ваша генетика — всё это вместе определяет, где именно прорвётся. Почему так важно понять это правильно? Потому что непонимание механизма — это лечение симптома вместо причины. Человек годами пьёт таблетки от давления, не зная, что давление поднимается от хронической тревоги. Годами принимает средства от желудка, не зная, что желудок страдает от постоянного нервного напряжения. Он лечит следствие, не трогая причину. И поэтому болезнь возвращается — всегда, снова и снова. Никакой эзотерики. Никакой мистики. Никаких «энергетических блоков», «карм», «негативных вибраций» и «психологических программ». Только клиническая психиатрия, нейробиология и здравый смысл. Я — практикующий психиатр с сорокалетним стажем. Я не могу позволить себе ни одного слова, которое нельзя было бы подкрепить клиническими данными. Если что-то невозможно измерить, воспроизвести и проверить — я не буду об этом говорить. Эта книга — не сборник советов «как снять стресс за пять минут». Таких книг и так полно, и они мало помогают, потому что не объясняют механизма. Когда человек не понимает «почему» — он не может последовательно работать над «что делать». Эта книга — объяснение механизма. Когда вы поймёте, как устроена психосоматика на уровне клеток, нейронов и гормонов — вы сможете принимать осознанные решения о своём здоровье. Не следовать чужим советам на автопилоте, а понимать, что именно происходит в вашем теле и почему. Это и есть настоящая медицинская грамотность. Понятия важны. Если мы говорим разными словами об одном и том же — мы не понимаем друг друга. В этой книге я буду очень аккуратен с терминами. Страх и тревога — разные вещи. Стресс и депрессия — разные вещи. Психосоматика и симуляция — абсолютно разные вещи. Каждый термин будет объяснён так, чтобы он стал понятен без медицинского образования, но при этом остался точным с клинической точки зрения. Приступим. Позвольте также сказать несколько слов о том, как устроена эта книга. Она построена по принципу от основ к частностям. Сначала — фундаментальные понятия, без которых невозможно ничего понять: гомеостаз, раздражитель, стресс. Потом — механизм на уровне мозга и нейроэндокринной системы. Затем — конкретные проявления: симптомы, органы, болезни. И наконец — что с этим делать: диагностика, лечение, профилактика. Я намеренно избегаю сложного медицинского жаргона там, где это возможно без потери точности. Когда медицинский термин необходим — я объясняю его сразу же, в том же предложении или в следующем. Потому что цель этой книги — не произвести на вас впечатление учёностью, а дать вам понимание, которое вы сможете использовать в реальной жизни. Ещё одна важная вещь, которую я хочу сказать в самом начале. Психосоматика — это область, которую, к сожалению, очень любят псевдонаучные и эзотерические направления. «Болезни от мыслей», «обиды поселились в печени», «страх застрял в почках», «рак от непрощения» — всё это я слышу регулярно. И каждый раз это вызывает у меня профессиональную тревогу. Не потому что психические факторы не влияют на физическое здоровье — ещё как влияют. А потому что подобные объяснения примитивны, ненаучны и — что самое опасное — могут задержать человека от получения реальной медицинской помощи. Когда кто-то говорит вам «ваш рак
вы сможете использовать в реальной жизни. Ещё одна важная вещь, которую я хочу сказать в самом начале. Психосоматика — это область, которую, к сожалению, очень любят псевдонаучные и эзотерические направления. «Болезни от мыслей», «обиды поселились в печени», «страх застрял в почках», «рак от непрощения» — всё это я слышу регулярно. И каждый раз это вызывает у меня профессиональную тревогу. Не потому что психические факторы не влияют на физическое здоровье — ещё как влияют. А потому что подобные объяснения примитивны, ненаучны и — что самое опасное — могут задержать человека от получения реальной медицинской помощи. Когда кто-то говорит вам «ваш рак — от обиды, которую вы не проработали» — это не психосоматика. Это невежество, облачённое в псевдонаучную терминологию. Настоящая психосоматика — это строгая, доказательная наука. Она объясняет конкретные физиологические механизмы, через которые психическое состояние влияет на работу органов. Никакой мистики. Никакой метафизики. Только нейробиология, нейроэндокринология и иммунология. Ещё одна тема, о которой нельзя молчать: критическое мышление в медицине. Медицина — это наука. Наука развивается. То, что считалось правдой двадцать лет назад, сегодня может быть пересмотрено. Хороший врач — это тот, кто следит за новыми данными и готов пересматривать свои взгляды. Хороший пациент — это тот, кто задаёт вопросы, требует объяснений и не принимает «так надо» как достаточный ответ. Медицина — это партнёрство врача и пациента. И оба участника должны думать. Почему я вообще начал говорить и писать о психосоматике публично? Потому что в своей практике я вижу один и тот же паттерн снова и снова: люди страдают годами от симптомов, которые врачи не могут объяснить органически. Они ходят от специалиста к специалисту, тратят деньги и время, получают всё новые обследования — и ничего не находят. Некоторые начинают думать, что они симулянты или что у них что-то психически неправильно. Другие начинают искать ответы в альтернативной медицине — и находят там псевдонаучные объяснения, которые звучат убедительно, но не помогают. Моя цель — дать научное объяснение тому, что с ними происходит. Объяснить механизм. Потому что когда человек понимает, что с ним происходит — он перестаёт бояться. Он может действовать. Он может принимать осознанные решения о своём лечении. Это и есть смысл медицинского образования в самом широком смысле — не только для врачей, но и для всех людей. Итак, начнём с самого начала. С понятия, без которого невозможно понять ни одну болезнь вообще — и психосоматику в особенности. С понятия гомеостаза. Я хочу рассказать ещё об одном явлении, которое я наблюдаю постоянно в своей практике. Это явление я называю «медицинским лабиринтом». Человек годами ходит от специалиста к специалисту. Каждый доктор смотрит на свой орган, видит либо норму, либо незначительные отклонения, которые не объясняют тяжесть страданий, — и отправляет дальше. Кардиолог говорит: «Сердце в порядке». Гастроэнтеролог говорит: «ЖКТ в норме». Невролог говорит: «Органики нет». И человек ходит по кругу, тратит деньги, время, силы — и чувствует себя всё хуже. Не потому что болезнь прогрессирует, а потому что нарастает тревога от непонимания происходящего. Потому что каждый новый «нормальный» анализ не успокаивает — он пугает ещё больше. «Всё нормально — а мне плохо. Значит, что-то страшное, что ещё не нашли». Этот лабиринт — не вина пациентов и, как правило, не вина врачей. Это проблема системы, которая обучена искать органическую патологию и плохо обучена распознавать функциональные нарушения. Психосоматика — это функциональное нарушение. Это значит: орган структурно цел, но работает неправильно, потому что нервная и гормональная регуляция дала сбой. Это как компьютер с хорошим железом, но сбойным программным обеспечением. Железо в норме — но система не работает как надо. Ещё одна вещь, которую я хочу сказать прямо в самом начале: психосоматика — это не то же самое, что «симптомы без причины». Причина есть всегда. Просто она находится не там, где её ищут. И задача этой книги — показать, где именно. Когда человек понимает механизм — он перестаёт бояться. Страх неизвестности — один из самых разрушительных факторов. Именно он превращает неприятный симптом в хроническое страдание. Именно поэтому медицинское образование важно не только для врачей — оно важно для всех. 2 Гомеостаз — основа всего Если вы хотите понять психосоматику — начните с гомеостаза. Это самая основа, фундамент, без которого всё остальное висит в воздухе. Термин «гомеостаз» происходит от греческих слов homoios — одинаковый и stasis — состояние. Означает он способность живой системы сохранять внутреннее равновесие, несмотря на постоянно меняющиеся условия внешней среды. Это универсальный принцип, работающий на всех уровнях живой природы — от отдельной клетки до целой экосистемы. Возьмём простой пример — океан. Кислотность морской воды, её pH, постоянно испытывает воздействие: дожди приносят кислоту, вулканы на морском дне выбрасывают основания, миллиарды морских организмов в процессе жизнедеятельности изменяют химический состав воды. Но pH океана колеблется в очень узком диапазоне на протяжении миллионов лет. Почему? Потому что океан — это система с мощными механизмами саморегуляции. Карбонатная буферная система, деятельность морских организмов, физические процессы растворения — всё это постоянно возвращает равновесие к заданным параметрам. Это гомеостаз на уровне экосистемы. Теперь возьмите человека. Уровень сахара
среды. Это универсальный принцип, работающий на всех уровнях живой природы — от отдельной клетки до целой экосистемы. Возьмём простой пример — океан. Кислотность морской воды, её pH, постоянно испытывает воздействие: дожди приносят кислоту, вулканы на морском дне выбрасывают основания, миллиарды морских организмов в процессе жизнедеятельности изменяют химический состав воды. Но pH океана колеблется в очень узком диапазоне на протяжении миллионов лет. Почему? Потому что океан — это система с мощными механизмами саморегуляции. Карбонатная буферная система, деятельность морских организмов, физические процессы растворения — всё это постоянно возвращает равновесие к заданным параметрам. Это гомеостаз на уровне экосистемы. Теперь возьмите человека. Уровень сахара в крови у здорового человека держится в диапазоне 3,5–5,5 миллимоль на литр натощак. После еды он поднимается — и возвращается. Вы испугались — надпочечники выбросили адреналин, сахар в крови мгновенно вырос (мышцам нужна энергия для действия) — угроза прошла — поджелудочная железа выделила инсулин — сахар вернулся к норме. Температура тела держится в диапазоне 36,5–37 градусов, несмотря на то, что вы то выходите на мороз, то заходите в жару. Давление крови, частота дыхания, уровень кальция в крови, концентрация различных ионов — всё это поддерживается в строго заданных пределах. Любое длительное отклонение от нормы — это болезнь. Полная утрата способности поддерживать гомеостаз — это смерть, exitus. Я хочу, чтобы вы запомнили: гомеостаз существует на четырёх уровнях. Это принципиально важно для понимания психосоматики, потому что психосоматические нарушения могут развиваться на любом из этих уровней или на нескольких сразу. Первый уровень — клеточный. Каждая клетка нашего тела — это не просто кружочек с ядром, как рисуют в школьных учебниках. Это живая биохимическая фабрика. Живой завод — вот точное описание. Она кушает — поглощает питательные вещества и кислород. Она работает — производит белки, ферменты, гормоны, сигнальные молекулы, структурные компоненты. Она дышит — выделяет углекислый газ и другие продукты обмена. Она общается с соседними клетками через сложные химические сигналы. Она поддерживает собственный ионный баланс, собственное внутреннее давление, собственный pH. Она размножается и умирает в строго заданном ритме. У нас десятки триллионов таких клеток. И каждая должна поддерживать свой внутренний баланс. Когда гомеостаз нарушается на клеточном уровне — начинаются иммунологические проблемы, онкология, аутоиммунные процессы. Второй уровень — тканевый. Ткань — это совокупность клеток одного типа, работающих совместно. Мышечная ткань, нервная ткань, эпителиальная ткань, соединительная ткань — у каждой своя функция и свой гомеостаз. Если нарушается тканевый гомеостаз — происходит воспаление, дегенерация, фиброз. Хроническое воспаление слизистой желудка, дегенерация хряща суставов, фиброз в лёгких, склероз в сосудах — это тканевые нарушения, которые нередко имеют психосоматическое происхождение или значительно усугубляются хроническим стрессом. Третий уровень — органный. Сердце, печень, лёгкие, желудок, почки, кишечник — каждый орган работает в определённом нормальном режиме, который регулируется нервной и эндокринной системами. Когда регуляция нарушается — орган начинает работать не так, как должен. Желудок выделяет слишком много кислоты. Сердце бьётся слишком часто или с нарушением ритма. Кишечник сокращается некоординированно — то слишком активно, то слишком вяло. Бронхи спазмируются — бронхиальная астма в её психосоматической форме. Это и есть психосоматические расстройства органного уровня. Четвёртый уровень — уровень организма как целого. Здесь работают сложнейшие системы регуляции: нервная (центральная и вегетативная), эндокринная, иммунная. Их взаимодействие определяет общее состояние человека — его уровень энергии, качество сна и сексуальной жизни, настроение, устойчивость к стрессу, когнитивные возможности. Нарушение регуляции на этом уровне — и есть то, что в широком смысле называют психосоматикой. Что нарушает гомеостаз? Раздражитель — любая сила, воздействующая на организм и требующая от него адаптации. Раздражители бывают трёх групп: биологические (вирусы, бактерии, токсины, генетические нарушения), средовые (загрязнение, шум, токсичное социальное окружение) и психические (страх, тревога, конфликты, потеря смысла). Они всегда взаимодействуют. И у каждого конкретного человека в каждый конкретный период жизни один из них играет ведущую роль. Ключевое понятие — зона компенсации. Когда раздражитель находится в зоне, где организм может его скомпенсировать и восстановить гомеостаз — происходит адаптация. Это тренировка. Утренняя пробежка — стресс для сердца и мышц. Умеренный, контролируемый стресс. После неё организм восстанавливается и становится чуть более выносливым. Холодный душ — стресс для сосудов. Умеренный. Потом сосуды восстанавливаются и реагируют лучше. Это принцип тренировки и закалки. Нам нужен контакт с жизнью, нам нужны вызовы — без них организм деградирует. Но когда раздражитель слишком сильный или слишком длительный — организм не успевает восстановиться. Гомеостаз хронически нарушен. Ресурсы истощаются. И вот тогда включается то, что мы называем психосоматикой. Цепь рвётся в самом тонком месте — эту формулу я повторяю часто, потому что она точнее всего описывает механизм. Если вы пять лет живёте в условиях хронического стресса, рано или поздно что-то сломается. Что именно — зависит от вашей конституции, вашей генетики, вашей истории болезней, вашего образа жизни. У одного самое тонкое место — желудок. У другого — сердечно-сосудистая система. У третьего — кожа. У четвёртого — вестибулярный аппарат. У пятого — иммунная система. Это не случайно — это ваше слабое звено. Восемьдесят-девяносто процентов психосоматических расстройств обусловлены перегрузом. Чаще всего — хроническим перегрузом без достаточного восстановления. Это не разовый удар —