Vitamodo School · Сборник 4: Антипсихиатрия — разбор критики · Брошюра 5 из 10 · Версия 1.0
Andris Saulitis, M.D.
Для тех, кто: столкнулся со спором об антидепрессантах — через чтение, через собственный рецепт, через кого-то, кого вы любите, — и хочет вовлечься в обе стороны на их тщательном уровне.
Не для тех, кто: хочет вердикта об антидепрессантах как о категории. Они не одна категория, и вердикт существенно различается по состоянию, тяжести и пациенту.
Что это такое — клиническая реальность
Существует, в публичной дискуссии, спор об антидепрессантах. Существует также, в тщательной клинической и академической литературе, существенно более многослойный разговор, который лишь отчасти похож на свою популярную форму. Публичная версия ведётся как бинарная: антидепрессанты работают или антидепрессанты не работают; антидепрессанты назначают избыточно или антидепрессанты спасают жизни; химический дисбаланс — это наука или химический дисбаланс — это маркетинг. Тщательная версия ведётся по множеству конкретных вопросов, каждый со своей доказательной базой, каждый с ответами, существенно различающимися по популяции пациентов, по тяжести, по показанию и по длительности лечения.
Эта брошюра — для читателя, который столкнулся со спором — через «Anatomy of an Epidemic» Роберта Уитакера, через метаанализы Ирвинга Кирша, через лекарство-центрированную модель Джоанны Монкрифф, через противоположные аргументы мейнстримной психиатрической прессы, через собственный опыт приёма или прекращения одного из этих лекарств или через опыт кого-то, кого он любит. Это для читателя, который хочет знать, что́ в действительности доказывает каждая сторона, где сидит тщательное доказательство и как думающий человек может удерживать картину в отсутствие простого ответа, которого публичный разговор продолжает требовать.
Замечание, прежде чем мы пойдём дальше. Антидепрессант — не одна вещь. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС — флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин и другие), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН — венлафаксин, дулоксетин), более старые трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, более новые препараты (бупропион, миртазапин, вортиоксетин, эскетамин) — это разные классы с разными механизмами, разными доказательными базами, разными профилями побочных эффектов и разными клиническими показаниями. Публичный спор часто трактует их как одну категорию. Тщательный разговор — нет. Эта брошюра обращается прежде всего к спору о СИОЗС/ИОЗСН, потому что именно там живёт публичный спор.
Три рамки несут этот спор.
Первая рамка — что критика говорит на самом деле. Тщательная критика — Уитакер о долгосрочных исходах, Кирш о метаанализах величины эффекта, Монкрифф о болезнь-центрированной модели и существенная последующая критическая литература — выдвигает набор конкретных аргументов, которые во многих случаях накопили больше поддержки, чем изначально признавала мейнстримная профессия. Они включают: что плацебо-контролируемый эффект СИОЗС при лёгкой-и-умеренной депрессии скромен, часто существенно меньше, чем подразумевал маркетинг этих лекарств; что предвзятость публикаций и избирательное сообщение о результатах испытаний годами раздували видимый эффект; что история о химическом дисбалансе — низкий серотонин вызывает депрессию — всегда была слабее, чем предполагало её публичное развёртывание, и что недавний тщательный метаобзор (Монкрифф с коллегами, 2022) подтверждает то, что специалисты давно подозревали, — что серотониновая модель не подкреплена доказательствами на том уровне, на котором её популярно представляли; что симптомы отмены варьировали от незначительных до тяжёлых и десятилетиями систематически преуменьшались в информации для пациентов; что долгосрочные исходы хронического приёма СИОЗС были плохо изучены, и имеющиеся данные поднимают вопросы, к которым профессия медлит обращаться; что назначение этих лекарств существенно расширилось за пределы популяций, в которых они изначально испытывались, отчасти движимое отраслевым маркетингом и нормализацией в первичном звене, а не клиническими доказательствами. Это не антипсихиатрические тезисы; это позиции, для которых тщательная критическая литература выстроила существенное обоснование.