Vitamodo School · Сборник 4: Антипсихиатрия — критика под анализом · Брошюра 6 из 10 · Версия 1.0
Андрис Саулитис, M.D.
Для тех, кто: заметил — у себя или у близкого человека, — что психиатрическое назначение, похоже, было сделано легкомысленно, продолжено без переоценки или наращено так, что это не соответствует клинической картине.
Не для тех, кто: хочет, чтобы эта брошюра доказывала, будто любое психиатрическое назначение — ошибка. Эмпирическая картина устроена тоньше, и правильный ответ — тоже.
Что это такое — клиническая реальность
В современном публичном разговоре вопрос о том, слишком ли много назначают психиатрических препаратов, — один из самых острых и один из тех, на которые имеющиеся данные позволяют ответить лучше всего. Общая дискуссия об антидепрессантах, разобранная в предыдущей брошюре этого сборника, на уровне тщательного синтеза действительно является спорной — у обеих сторон есть весомые аргументы, и ответы меняются в зависимости от пациента и состояния. Вопрос о переизбытке назначений устроен иначе. Здесь тщательная критика накопила весомую эмпирическую базу, которую основная профессия усвоила лишь отчасти. Это та брошюра, в которой критика попадает в цель наиболее твёрдо.
Эта брошюра — для читателя, который заметил у себя или у любимого человека, что психиатрическое назначение, похоже, было сделано легкомысленно, продолжено без переоценки или наращено так, что не соответствует клинической картине. Она также для читателя, который слышал общие утверждения о переизбытке назначений и хочет знать, какие именно практики данные позволяют считать вызывающими обоснованное беспокойство, а какие — нет.
Замечание, прежде чем идти дальше. Переизбыток назначений — не единое явление. Сюда входят: назначения по показаниям, не требующим медикаментов; назначения в дозах выше необходимых; назначения на сроки дольше необходимых; назначения комбинаций (полипрагмазия), которые вместе не испытывались; назначения группам, для которых доказательная база тонка; назначения в клинических условиях, где нет времени и наблюдения, которых это назначение требует. Каждое — отдельная проблема с отдельными решениями. Общее утверждение слишком многие люди принимают эти препараты верно в некоторых конкретных смыслах и неверно в других; тщательному читателю нужно знать, в каких именно.
Вопрос несут три рамки.
Первая рамка — эмпирическая картина. Задокументированные факты, на которых строится критика. В большинстве стран с высоким доходом назначение антидепрессантов за последние три десятилетия существенно выросло. В Соединённом Королевстве примерно каждый шестой взрослый в настоящее время получает рецепт на антидепрессант; это число за пятнадцать лет примерно удвоилось. В США цифры выше: до одной из четырёх женщин среднего возраста принимает как минимум один психотропный препарат. Назначение бензодиазепинов, снизившись после пика 1970-х, снова существенно выросло — часто в комбинации с опиоидами и антидепрессантами так, что это создаёт задокументированный риск смертности. Назначение стимуляторов при синдроме дефицита внимания существенно выросло и у детей, и у взрослых; рост был особенно резким в США, странах Северной Европы и всё чаще в других местах. Назначение антипсихотиков пожилым обитателям домов престарелых — часто для управления поведением, а не для лечения психотического заболевания — было существенно задокументировано и существенно регламентировано, с ограниченным эффектом. Назначение антипсихотиков детям, в том числе с нарушениями развития, существенно выросло, несмотря на тонкую доказательную базу в этой группе. Полипрагмазия — несколько психотропных препаратов у одного пациента — резко выросла, особенно в первичном звене, где назначающий врач часто не располагает специализированными знаниями, чтобы оценить взаимодействия и кумулятивный эффект. Темпы назначения психиатрических препаратов росли гораздо быстрее, чем темпы психиатрической заболеваемости, которая в большинстве измеренных популяций выглядит стабильной. Этот последний факт — самое сильное эмпирическое утверждение тщательного критика: рост назначений в основном вызван не ростом заболеваемости.