Vitamodo School · Сборник 5: Фармакотерапия без мифов · Брошюра 3 из 10 · Версия 1.0
Андрис Саулитис, M.D.
Для тех, кто: встретил слово «плацебо» в клиническом контексте — в данных испытаний, в собственном лечении, в антипсихиатрической критике — и хочет тщательного клинического прочтения.
Не для тех, кто: хочет, чтобы эффект плацебо решил спор об антидепрессантах в ту или иную сторону. Тщательное прочтение не сваливается ни к одному из полюсов.
Что это такое — клиническая реальность
Эффект плацебо занимает необычное положение в современном клиническом разговоре. В методологии испытаний он трактуется как то, что нужно вычесть, — отклик, возникающий даже когда пациенту дают неактивное вещество, относительно которого нужно измерять настоящий эффект активного препарата. В популярном обсуждении слово «плацебо» часто используется уничижительно, как синоним «фальшивого» или «воображаемого». В серьёзном клиническом исследовании картина существенно иная: эффект плацебо реален, измерим, биологически обоснован и существен при многих состояниях — включая большинство психиатрических — и тщательный клиницист относится к нему как к существенной части того, что происходит в хорошем лечении, а не как к искажению, которое нужно устранить.
Эта брошюра — для читателя, встретившего слово «плацебо» в клиническом контексте — в собственном лечении, в результатах испытаний, о которых он читал, в антипсихиатрической критике, которая часто задействует данные о плацебо-отклике, чтобы доказать, что лекарства не работают, — и желающего понять, что эффект плацебо на деле есть, как читать доказательства испытаний в его свете и что он означает для лечения, которое читатель рассматривает или получает.
Оговорка, прежде чем мы пойдём дальше. «Плацебо-отклик» и «эффект плацебо» иногда используются взаимозаменяемо, а иногда различаются. Плацебо-отклик — более широкая категория: любое улучшение у пациентов, получающих неактивное лечение, что включает естественное выздоровление от болезни, регрессию к среднему, эффекты отчётности и собственно эффект плацебо. Собственно эффект плацебо относится к документированному биологическому отклику на ожидание, обусловливание, отношения, ритуал и контекст. Эти два часто смешиваются в обсуждении испытаний; тщательное прочтение различает их там, где это важно.
Плацебо несут три рамки.
Первая рамка — что эффект плацебо на деле есть. Реальный биологический феномен, а не отмахивающаяся карикатура.
Эффект плацебо — это документированный биологический отклик на контекст лечения: на ожидание, что нечто поможет, на отношения с клиницистом, на ритуал получения и приёма вещества, на обусловленные ассоциации, которые пациент приносит во встречу из прежнего опыта с помощью. Этот отклик измерим. В исследованиях, использовавших нейровизуализацию, опиоидные антагонисты и другие физиологические зонды, было показано, что плацебо-отклик вовлекает конкретные механизмы мозга — выброс эндогенных опиоидов (поэтому налоксон может блокировать плацебо-анальгезию), выброс дофамина в путях вознаграждения и мотивации, модуляцию сетей обработки боли и эффекты на вегетативную регуляцию и иммунную функцию при конкретных состояниях. Плацебо-отклик, в механистических терминах, — это собственная аптека мозга, отвечающая на контекстный сигнал, что помощь рядом.