Vitamodo School · Сборник 5: Фармакотерапия без мифов · Брошюра 4 из 10 · Версия 1.0
Андрис Саулитис, M.D.
Для тех, кто: пережил побочные эффекты, которые, как вы подозреваете, отчасти могли быть порождены ожиданием, или хочет понять парадокс информированного согласия, который создаёт реакция ноцебо.
Не для тех, кто: хочет использовать концепцию ноцебо, чтобы обесценить опыт пациента. Внимательное прочтение делает обратное — оно относится к опыту пациента всерьёз, при этом точнее считывая его причину.
Что это такое — клиническая реальность
Эффект ноцебо — зеркало эффекта плацебо. Там, где реакция плацебо есть биологическое следствие положительного ожидания относительно лечения, реакция ноцебо есть биологическое следствие отрицательного ожидания. Обе реальны. Обе задокументированы. У обеих есть измеримые нейронные и физиологические корреляты. В современной клинической практике реакция плацебо обсуждалась достаточно широко (неполно, но подробно); реакция ноцебо обсуждалась существенно недостаточно, несмотря на то что она столь же важна и порождает существенные клинические и этические проблемы, к которым дисциплина обращалась медленно.
Эта брошюра — для читателя, который заметил — в себе, в члене семьи, в данных исследований, о которых читал, — что пациенты, получившие подробные предупреждения о побочных эффектах, часто испытывают существенные побочные эффекты, совпадающие с предупреждениями; что пациенты с отрицательными ожиданиями относительно лечения переживают его хуже, чем пациенты с нейтральными или положительными ожиданиями; и что современный клинический контекст (длинные вкладыши о побочных эффектах, интенсивное освещение в СМИ, онлайн-сообщества, организованные вокруг неблагоприятного опыта) может порождать больше реакций ноцебо, чем прежняя клиническая практика. Она также — для читателя, которому, возможно, пренебрежительно сказали, что испытанные им побочные эффекты были всего лишь у него в голове, — формулировка, которая искажает внимательную науку и которую эта брошюра отчасти пытается исправить.
Замечание, прежде чем идти дальше. Реакция ноцебо — это не то же самое, что воображаемые побочные эффекты. Биологическая реакция реальна и измерима. Пациент, сообщающий о тошноте после предупреждения о тошноте, вероятно, действительно испытывает тошноту — так же как пациент, сообщающий об облегчении после приёма таблетки-плацебо, вероятно, действительно испытывает облегчение. Различие в причине: при ноцебо причина — это ожидание, а не конкретная фармакология. Клинический вывод не в том, что опытом пациента можно пренебречь; а в том, что причина этого опыта требует внимательного клинического мышления, и что то же ожидание, которое породило реакцию ноцебо, можно использовать в последующей помощи.
Второе замечание. Реакция ноцебо — не единое явление. Она включает активное порождение симптомов (тошнота, головная боль, головокружение, сексуальная дисфункция, утомляемость, жалобы на когнитивные функции), усиление фоновых ощущений, которые в противном случае игнорировались бы, ошибочное приписывание не связанных с лекарством симптомов самому лекарству, условно-рефлекторную реакцию от прежнего дурного опыта с лечением и эффекты социального заражения, возникающие, когда отрицательные нарративы о лекарстве распространяются в сообществе. Каждый из них — отдельный механизм с отдельными клиническими последствиями. Внимательное прочтение их различает.