*Vitamodo School · Сборник 5: Фармакотерапия без мифов · Брошюра 9 из 10 · Версия 1.0*
Андрис Саулитис, M.D.
Для тех, кто взвешивает выбор между модальностями психиатрического лечения и хочет содержательную, основанную на доказательствах рамку, а не дихотомию.
Не для тех, кто хочет, чтобы брошюра решила выбор модальности за вашу конкретную ситуацию. Тщательное рабочее решение — ваше, принятое с доказательствами, а не с идеологией.
Что это такое — клиническая реальность
Вопрос «лекарство или терапия» организует существенную часть пациентских решений о психиатрической помощи, существенную часть семейных разговоров о лечении и существенную часть публичного обсуждения психического здоровья. Эта постановка ощущается как значимый выбор — «я хочу заниматься терапией, а не лекарствами»; «лекарство — настоящее лечение, терапия — просто поддержка»; «если я буду в терапии, лекарство мне не понадобится»; «лекарство лечит мозг, терапия лечит психику». При тщательном рассмотрении эта постановка — ложная дихотомия, которая плохо организует принятие решений и заслоняет то, что тщательные доказательства на самом деле поддерживают для разных состояний, разной тяжести и разных пациентов.
Эта брошюра — для читателя, взвешивающего выбор между модальностями: который сейчас обдумывает, начать ли лекарство, начать ли терапию, сочетать ли их или оставить одну из них позади. Это предпоследняя брошюра сборника 5, после содержательного материала о вопросе идентичности (5.1), механизме (5.2), эффектах плацебо и ноцебо (5.3 и 5.4), постановке «химия против природы» (5.5), рамке зависимости (5.6), материале о постепенной отмене (5.7) и рамке побочных эффектов (5.8). Вопрос «лекарство против терапии» встраивается во всё это и, как и вопрос «химия против природы» в брошюре 5, при тщательном рассмотрении растворяется в более содержательную рабочую рамку.
Оговорка, прежде чем идти дальше. Терапия, если честно, — не единая вещь. Современное психотерапевтическое поле включает существенно разные подходы с существенно разными доказательными базами: когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), с весомыми доказательствами при многих состояниях; интерперсональную терапию (ИПТ), с весомыми доказательствами особенно при депрессии; диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), с весомыми доказательствами при расстройствах личности; терапию, основанную на ментализации (MBT); психодинамические и психоаналитические терапии, с разными доказательными базами в зависимости от состояния; травма-фокусированные терапии (EMDR, продлённая экспозиция, когнитивно-процессуальная терапия); системные и семейные терапии; консультирование в более широком смысле. Читать всё это как «терапию» в противопоставлении лекарству — значит заслонять существенные различия внутри терапевтического поля. Тщательный разговор различает их там, где это важно.
Вторая оговорка. Дихотомия держится отчасти из-за структурной организации служб психического здоровья. Разные профессии (психиатры, психологи, социальные работники, консультанты) оказывают разные вмешательства; разные потоки финансирования поддерживают разные модальности; разные клинические учреждения имеют разные предложения по умолчанию. Опыт пациента при выборе между модальностями часто отражает то, к какому специалисту он попал первым, что покрывает его страховка или система здравоохранения, что доступно в его местности, — а не содержательный процесс клинического рассуждения. Тщательная рамка признаёт структурные условия, которые формируют то, что пациенту предлагают.